CIN 2 TEDAVİSİ NASILDIR?

CIN 1 için güncel yaklaşımın temel prensibi aşırı tedaviden kaçınmak olabilir.CIN 1 lezyonlarının önemli bir kısmı HPV’nin ortadan kalkmasıyla gerileyebilir.Bu nedenle CIN 1  görüldüğünde hemen kolposkopik eksizyon gibi işlemler yapmak çoğu hasta için gerekli değildir.Hastanın HPV enfeksiyonunun uzunluğu ve takip sonuçları bu anlamda önemlidir.Bireysel karar verilmelidir.

HPV’den korunmada tek bir yöntem geçerli değildir, en iyisi HPV aşısıdır.Bunun yanında kondom yani prezervatif HPV bulaşma riskini azaltır, fakat tamamen engellemez.Partner sayısının azaltılmasıönemlidir, bu durumda HPV ile bulaşmış partner sayısı azaldığı vakit risk de azalacaktır.

Tanım: Dilatasyon ve Küretaj, rahim iç zarının (endometrium) tanı veya tedavi amacıyla kazınması işlemidir. Tıbbi literatürde “D&C” kısaltmasıyla anılır.

• Düşük sonrası rahimde parça kalması,
• Anormal rahim kanamaları,
• Rahim içi polip veya kalınlaşma şüphesi,

• Yöntem: Rahim ağzı genişletildikten sonra özel küret aletleriyle rahim iç yüzeyi dikkatlice temizlenir veya doku örneği alınır.
• Tıbbi Riskler: Kanama, enfeksiyon veya rahim duvarında yapışıklık (Asherman Sendromu) nadir görülen komplikasyonlardır.
• Yasal ve Etik Boyut: Tüm işlemler yalnızca hastanın açık rızasıyla ve Hasta Hakları Yönetmeliği’ne uygun şekilde yürütülmelidir.
• Tıbbi Raporlama: Tanısal D&C işlemlerinde alınan doku örneği, patoloji laboratuvarında incelenir ve sonuçlar hasta dosyasına işlenir.

Cervical intraepithelial neoplasia teriminin kısaltılmışıdır. Servikal intraepitelial neoplazinin üç temel derecesi vardır. CIN 1 düşük derecede lezyonları gösterir, çoğunlukla HPV enfeksiyonunun geçici bir etkisi olarak değerlendirilir. CIN 2 orta dereceli lezyondur, kanser öncüsü olabilen, ancak bir kısmı yine kendiliğinden gerileyebilen bir lezyondur.CIN 3 yüksek derece riski olan lezyondur ve rahim ağzı kanserinin serviks kanserinin öncülü olarak kabul edilir.

HPV tip 16 ve HPV tip 18 rahim ağzı kanseri servikal kanser açısından en yüksek riskli HPV tipleri arasındadır. HPV 16 ve HPV 18 pozitifliğinde rahim ağzı smear, servikal smear normal olsa bile ileri değerlendirme gerekli olabilir. Kolposkopi yapmamız gerekli olabilir. 

Son yıllardaki en güçlü kanıtlar azalttığı yönündedir. 2025 yılında yayınlanan geniş bir çalışmada HPV aşılamasınınHPV enfeksiyonlarını,CIN 2, CIN 3 pozitifliği ve de anogenital siğilleri azalttığı ve yine serviks kanseri yani rahim ağzı kanseri görünürlüğünde azalma sağladığı şeklindedir.Kanser öncesi lezyonlar ve rahim ağzı kanserini % 80-90 oranında azaltır.

Aşı çok güçlü bir koruyucu yöntemdir. Bu son çalışmalarda da gayetiyi bir şekilde gösterilmiştir. Ancak aşı bütün HPV tiplerini kapsamamaktadır. HPV nin yaklaşık 200 kadar tipi vardır.Aşı ise sadece dokuz HPV tipine karşı koruyucudur.Bu dokuz tip en sık rastlanan HPV tipleridir.

Evet, yapılabilir. HPV pozitif olmak aşı için mutlaka engel değildir. Ancak aşı mevcut HPV enfeksiyonunu tedavi etmez, kişinin henüz karşılaşmadığı HPV tiplerine karşı koruyuculuk sağlar.Bu nedenle HPV pozitifliği olan yetişkinlere eğer aşı yapacaksak, kişinin yaşı, önceki aşılanma öyküsü, cinsel partner sayısı, gelecekte yeni partner olasılığı, önceki HPV ve CIN öyküsü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalı; aşı yaptırma ya da yaptırmama ile ilgili karara varılmalıdır. 

HPV pozitifliği saptandığında ilk yapılması gereken şey, panik yapmamak ve sonucu doğru yorumlamaktır. Değerlendirmede HPV‘nin tipi, servikal smear sonucu, önceki HPV tipleri ve servikal smear sonuçları, hastanın yaşı, önceki CIN 2, CIN 3, kanser öncesi lezyon ve kanser öyküsü, gebelik durumu, gebelik beklentisi, savunma sisteminin durumu bizler için önemlidir.Bu nedenle yalnızca HPV pozitif ifadesi klinikte karar vermek için yeterli değildir.

Yaklaşık 2 yıl içinde % 80 hastada negatifleştiği bilinir. HPV enfeksiyonların çok büyük bir bölümü kendiliğinden savunma sistemiyle geriler, erkekler bu anlamda biraz daha başarılıdır.Klinik açıdan daha önemli olan HPV ne kadar süreyle vücutta kaldığı sorusudur.

HPV‘nin seyrinde kişinin savunma sistemi kritik öneme sahiptir. Çoğu enfeksiyon klinik olarak sessizdir, yani hiç görünen lezyon olmadan kişi HPV pozitif olarak hayatını sürdürür.İnsan immün sistemi viral üretimi baskıladığında,HPV DNA artık saptanamaz hale gelir. 

HPV‘nin kalıcı hale gelmesinde bir çok faktör rol oynayabilir. Bunlar arasında HPV tipi, savunma sisteminin durumu, beraberindeki enfeksiyon, savunma sistemini baskılayıcı immün süpresif tedaviler, sigara, ileri yaş, tekrarlayan HPV maruziyeti, beraberinde olan bazı enfeksiyonlar, servikal mikrobiata yani vajinal flora, metabolik ve hormonal faktörlerHPV’nin bazı kadınlarda daha çok kalıcı olmasını destekleyen konulardır.Özellikle sigara kullanımının, HPV‘nin kalıcılığı ve  kanser öncesi hastalıklar gelişimi açısından önemli risk faktörlerinden biri olduğu bilinmektedir.Yani HPV pozitifliği olan hastaların sigara içmemesi önemlidir. 

Yüksek riskli HPV testinin negatif olması çok değerlidir; bu sonuç şu anda testte saptanabilir yüksek riskli HPV enfeksiyonu yok anlamına gelir.Ancak HPV negatifliği hayat boyunca HPV ile hiç karşılaşmayacaksınız anlamına gelmez, yeni bir HPV enfeksiyonu daha sonraki yıllarda başka bir cinsel ilişkili ile gelişebilir. Bu nedenle tarama programlarına belirli aralıklarla devam edilmesi önemlidir.

Burada yapılacak işlem HPV tipine ve hastanın önceki sonuçlarına göre değişir.Örneğin HPV 16-18 pozitifliği daha ileri değerlendirme gerektirir.Diğer yüksek HPV tiplerinde ve smear negatif olduğu bazı durumlarda ise bir yıl sonra HPV temelli yeniden değerlendirme uygun olabilir. 

Hayır, HPV konusunda hastalara verilmesi gereken en büyük mesajlardan biri budur.Çünkü HPV pozitifliği hastaların çok büyük bir kısmında büyük moral bozukluğu yaratmaktadır.Fakat bizler için önemli olanda hastanın moralinin iyi tutularak immün sisteminin güçlendirilmesidir.  HPV pozitifliği rahim ağzında HPV DNA saptandı anlamına gelir. Tek başına kanser var demek değildir.Hatta bir çok HPV pozitif hastada servikal pap smear yanisitoloji tamamen normal olabilir. Yani HPV olur fakat rahim ağzınız temiz olabilir. Bu durumda amaç kanser olduğunu düşünmek değil kalıcı olan HPV enfeksiyonu ve  oluşturabileceği kanser öncesi lezyonu yakın bir zamanda yakalamaktır.

Bu iki test farklı olayları araştırmaktadır HPV testi virüsün varlığını ve virüse ait olan DNA kırıntıları olup olmadığını araştırır. Papsmear  testi ise HPV‘ye bağlı olarak rahim ağzı hücrelerinde meydana gelen hücresel değişiklikleri araştırır.Dolayısıyla HPV testi HPV olup olmadığını, smear hücresel problem olup olmadığını gösterir.Bu iki yöntemin birlikte kullanılması klinik açıdan oldukça değerlidir.

Bu soru hastalarımızın en çok sordugu ve istediği durumlardan biridir. HPV testi negatifleşebilir, ancak bu durum her zaman vücuttaki tüm HPV partiküllerinin kesinlikle tamamen sonsuza kadar yok olduğu anlamına gelmez.Viral klerens, HPV DNA testlerinde artık DNA’ nın saptanamaması durumunda kullanılan bir ifadedir. Bağışıklık sistemi enfeksiyonu kontrol altında tutabilir, HPV viral yükü azalabilir,  saptanmayacak seviyelere kadar düşürebilir ve de aldığımız rahim ağzı örneğinde HPV DNA negatif hale gelebilir. Fakat bu esnada bazı hücrelerde virüs çok düşük düzeyde latent yani kalıcı hal gösteriyor olabilir ve ilerki yıllarda tekrar ortaya çıkabilir.Bu nedenle HPV negatifliğiklinik olarak saptanabilen bir enfeksiyonun o anda olmadığı şeklinde değerlendirilmelidir.

HPV aşıları, HPV enfeksiyonundanve HPV ile ilişkili kanserlerden korunmanın en önemli yollarından biridir.Yıllar içerisinde geliştirilen HPV aşıları giderek daha fazla HPV tipini içerir hale gelmiştir ve koruculukları da artmıştır.Günümüzde kullanılan dokuz valanlı aşı HPV tip6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58’e karşı koruculuk göstermektedir. Aşı yaptıran hastalarda bu tiplerin hastaya bulaşma ihtimali %10 civarıdır.

Daha önce HPV negatif olan bir kişide yıllar sonra HPV pozitifliği ortaya çıkabilir.Bunun olası açıklamaları şu şekildedir; hasta başka bir cinsel ilişkiden yeni bir HPV tipi kapmış olabilir , ya da daha önce edinilmiş ve saptanamayan enfeksiyonu yeniden saptanabilir hale gelmiştir.Bu nedenle HPV yeniden çıktı, demek ki partnerinden bulaştı sonucuna varmak bilimsel olarak doğru değildir. 

High Grade Squamous Intraepithelial Lesion terim’inin kısaltılmışıdır.Bu sonuç kolposkopik değerlendirme ve kolposkopik biyopsiyi gerektirmektedir. Kolposkopik değerlendirme sonucunda eksizyonel tedavi, yanihastalıklı dokunun çıkarılması gündeme gelebilir.Burada yine risk temelli yaklaşım ile sadece smear sonucuna göre değil hesaplanan hastanın CIN3 riskine göre karar karar verilebilir.

Kolposkopi rahim ağzının büyütülerek değerlendirilmesi işlemidir. Kolposkopi cihazı ile asetobeyaz alanlar,punktuasyon içeren alanlar, mozaik yapıdaki alanlar, anormal damar yapıları, transformasyon zonundaki değişiklikler değerlendirilebilir.Rahim ağzını daha büyük gösteren bir cihazdır. Asetik asit ile boyama yapılarak belirti veren alanlardan biyopsi alınabilir.Şüpheli alanlardan hedefli biyopsi almaya yarar.

HPV testi virüsü gösterir, servikal smear hücresel anormalliği belirler, kolposkopi lezyonun yerini gösterir.Kolposkopik biyopsi ise riski yüksek olan bölgeden biyopsi almış olmayı sağlar. 

Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion teriminin kısaltılmışıdır.Düşük dereceli skuamöz intraepitelial lezyondur. Çoğunlukla HPV enfeksiyonu ile ilişkilidir, fakat LSIL  saptanmış olması da kanser anlamına gelmemektedir.Özellikle genç kadınlarda savunma sistemi ile beraber LSIL durumunun gerileyebildiği gözlemlenmektedir, fakat bu durum HPV geçmişi ,geçmiş sonuçlar ve hastanın bireysel farklılıklarına göre yönetilmesi gereken bir durumdur.

Ascus patoloji uzmanının önemini tam belirleyemediği atipik hücreler anlamına gelmektedir.‘Önemini belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler’ teriminin kısaltılmışıdır, bu sonuç kesinlikle kanser değildir.Çoğu hasta bu sonuçla beraber çok endişe duyar. Ascus’un pozitif olduğu durumlarda HPV testi yapılması gerekir.

Bu konuda son yıllarda önemli araştırmalar yapılmıştır. 2024 yılında yapılan bir çalışmada tek doz HPV aşılamanın iki veya üç doz aşılamaya yakın bir koruyuculuk sağlayabileceğine yönelik kanıtlar vardır, ancak bu sonuçların farklı yaş grupları ve farklı aşı programlarıyla karşılaştırılması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü uygun popülasyonlarda tek doz aşılamayı kabul eden bir yaklaşım geliştirmiştir.Çünkü aşılama programına uyamayacak sosyo-ekonomik olarak geri durumda olan ülkelerde HPV yaygınlığı fazladır ve bu ülkelerde tek doz aşılama uygun görülebilir.Fakat ülkemizin kabul ettiği politika üç doz aşılama şeklindedir.

Türkiye’de ulusal programda 30-65 yaş arasındaki kadınlara, beş yılda bir HPV DNA taraması uygulanmaktadır.Tarama hizmetleri kamuya ait birimlerde ücretsiz olarak sunulmaktadır, fakat arzu ederseniz muayenehane şartlarında da bu taramalar rahatlıkla yapılabilmektedir.Bu nedenle Türkiye açısından vurgulanması gereken 30-65 yaş arasındaki kadınların HPV taramasına düzenli katılmasıdır.