Kadın hastalıkları ve doğum branşının Sağlık sistemine dair sorun ve önerileri
Kadın Hastalıkları Ve Doğum uzmanları olarak TOPLUM SAĞLIĞINI KORUMA SORUMLULUĞUMUZ, mevcut koşullar nedeniyle giderek zorlaşmaktadır.
Sorunlarımız acil çözüm beklemektedir. Aksi takdirde Kadın Hastalıkları Ve Doğum branşı, çalışabilir hekim niteliği açısından çökecek, gebe ve bebek sağlığı ciddi tehdit altına girecektir. Genç başarılı hekimler bu branşı tercih etmemektedir. Defansif tıp uygulamaları, sistemi daha maliyetli ve zararlı hale getirecektir. Zorluklar nedeniyle mesleği terkler başlamıştır.
Kadın Doğum Hukukugrubuylaoluşturduğumuz ayrıntı ve gerekçelerini sunduğumuz :
1. Down sendromu ve diğer genetik tarama testleri konusunda acil düzenlemeler
2. E-Nabız entegreli dijital bilgilendirme sistemi
3. Gebe okulu modeli
4. Mesleki sorumluluk kurulunun yetkilerinin güçlendirilmesi
5. Adli Tıp değerlendirmelerinin denetimi
6. Tazminat üst sınırı ve sigorta reformu
7. Özel sağlık hukuku normları yazılması, Borçlar Kanununda hekim sorumluluğuna ilişkin düzenlemeler, konularında gerekli düzenlemelerin yapılmasını istiyoruz.
Konu: Sağlık Hizmeti Kaynaklı Zararlar (Malpraktis-SHKZ), Bazı Genetik Hastalıklar, Yargılamalarve Zararların Tazmini, Özel Sağlık Hukuku Gereksinimi, Hekim Sorunları Hakkında.
Malpraktis (SHKZ):Hekimin veya sağlık personelinin kasıt, kusur ya da ihmal sonucu standart tıbbi uygulamayı yapmaması, bilgi veya beceri eksikliğiyle yanlış ya da eksik tanı ve tedavi uygulaması veya hastaya tedavi vermemesi nedeniyle hastanın zarar görmesi durumudur. Bu tür zararlar, sağlık çalışanları açısından cezai ve hukuki sorumluluk doğurmaktadır.
Son dönemlerde hekimlere verilen olağanüstü tutarlardaki hukuki tazminat cezaları, sağlık hizmetinin niteliğini, erişilebilirliğini ve sürdürülebilirliğini tehdit eden bir noktaya ulaşmıştır.
Gaziantep’te özel bir hastanede çalışan Kulak Burun Boğaz Uzmanına 109 milyon TL, Diyarbakır’da çalışan bir Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanına hükmedilen yaklaşık 78 milyon TL tutarındaki tazminat ve benzer davalar, Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanları olarak bu birlikteliği kurmamıza gerekçe olmuştur.
Yargılamalarda komplikasyon - malpraktis ayrımı fiilen ortadan kalkmıştır.
Tıbbi risk: Bilinen, öngörülebilir, önlenemez bir durum ise devlet; hekimin sorumluluğunu genişletmemelidir.
İlk derece mahkemelerinde bilimsel gerçeklikten uzak, vicdani gerekçelere dayalı orantısız kararlar verilmektedir. Bu kararların önemli bölümü istinafta bozulmaktadır. Ancak istinaf sonuçlanana kadar geçen sürede kararlar, davacılar tarafından icraya konulmakta ve dosyalara hekimler tarafından teminat sunulması gerekmektedir. İstinaf süreci, ekonomik açıdan sürdürülemez durumdadır. Yargılama sonunda hekimin kazandığı davalarda dahi yüksek tazminat istekleri ve masraflar nedeniyle hekimler ciddi maddi kayıplara uğramakta, mal varlıklarına haciz gelmekte ve ağır ekonomik baskı altında kalmaktadır.
Sigortacılık Ve Özel Emeklilik Düzenleme Ve Denetleme Kurumu tarafından belirlenmiş en riskli branşlar için bile tazminat üst sınırı 4.000.000 TL'dir. Sık aralıklarla revize edilmeyen bu teminat miktarı astronomik tazminat tutarlarını karşılamaktan çok uzaktır.
DOWN SENDROMU VE TESPİTİ
Kadın Hastalıkları VeDoğum pratiği üzerinde Down sendromu konusunda ağır ve sürdürülemez bir baskıoluşmuştur. Şöyle ki;
Down sendromu toplumun ortalama 700 kişisinden birinde görülmektedir. Kadın oositinin döllenme sonrası mayoz bölünmede ayrışma hatasına bağlıdır.
25 yaşta 1/1250 sıklıkta iken, 35 yaşında 1/400 ve 40 yaşında 1/100 kadında görülür. Kadınların ortalama doğum yapma yaşı tüm dünyayla birlikte ülkemizde de yükseldiği için yaşa bağlı Down sendromlu bebek sayısı da artmıştır.
Down sendromlu bireylerin %50’sinde kalp hastalıkları, %70’inde görme problemleri, %60’ında işitmesorunları, %20-50’sinde tiroid bezi problemleri bulunur. Ortalama IQ 40-55 olup yaşam süresi ortalama 45-50 yıldır.
Avrupa’da Down sendromu tanısı konulduğunda gebelik sonlandırma oranı %92, Amerika’da %61-93’tür. Ailelere teorik olarak sorulduğunda %23-33 “sonlandırırım” derken, kesin tanı konulduktan sonra bu oran %89-97’ye çıkmaktadır. Gerçekle yüzleştikten sonra oluşan bu karar farkı,gebeyken testlere duyarsız kalan hastanın sonradan dava açma nedeni olmaktadır. Kimi zaman da doktor erken tanı koyamadığı için bebeğinin sonlanması kararı alamayan aileler, hekime dava açmaktadır.
Down sendromu ile ilgili olarak, “wrongful life” (istenmeyen hayat) ve “wrongful birth” (istenmeyen doğum) kavramları ebeveyn adaylarının ciddi şekilde engelli bir çocuğun doğumunu engellemediği için Kadın Doğum Uzmanına açtığı davaların temel felsefi iddiası olarak kabul edilmektedir. Türkiye’de 1983 yılında Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe giren “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” gereğince, Down Sendromu sonlandırma yapılabilecek hastalıklardan biri olarak sayılmıştır.
Özellikle Down sendromu ile ilgili olarak yapılan invaziv olmayan tarama testleri (ikili, üçlü, dörtlü test) nedeniyle açılan davalar bilimsel ve hukuki temelden yoksundur. Bu testler yalnızca risk oranını belirtir, kesin tanı koymaz. Gebelik takip sürecinde “kan verilmedi/test yapılmadı” gerekçesiyle hekimin suçlanması kabul edilemez. Hekim tarafından testlerin önerildiğinin kayda geçirilmesi yeterli olup, ‘yaptırıp yaptırmama kararı ve sorumluluğu’ hastaya aittir. Hastalar tüm takiplerinde pekçok hekime farklı tarihlerde gitmekte, önerilen testlere uyumsuzluk göstermektedir. Test önerilmesine rağmen yaptırmak istemeyen hastadan hekimi sorumlu tutmak ağır ve hekimin sınırlarını aşan bir beklentidir.Hasta hiçbir sorumluluk üstlenmezken, hekim her sonucun garantörü gibi görülmemelidir.
Tarama testlerinin %100 tanı koymadığı gerçeği toplum tarafından yeterince bilinmemektedir. NIPT testi bile %100 sonuç vermemektedir; NIPT sonucu normal olup Down sendromlu doğan bebek vakaları dadava ile sonuçlanmaktadır.
Hekime eğer sorumluluk yüklenecekse Sağlık Bakanlığımız ve derneklerce oluşturulan tarama algoritmlerine uymamak nedeniyle olmalıdır. Tıbbi ve bilimsel gerçekler böyle olmakla birlikte, Down sendromlu çocuk doğmasının hukuki ve ekonomik yükü tamamen hekimlere yüklenmektedir. Bu durum kamusal sağlık sorununun, bireysel sorumluluk olarak algılanmasından kaynaklanmaktadır.
İşin etik, ahlaki yönü de gözönüne alınarak; dava "biz bunu doğurmazdık" temalı olmamalı, "bakım masrafı yüksek, devlet desteği gerekli" diye olmalı ve hekim bu denklemden artık çıkarılmalıdır.
ONAM ZORUNLULUĞU
Hekimlere karşı açılmış olan davalarda kullanılan hukuki gerekçeler, meslekte acemilik-yetersizlik-özensizlik, hastanın bilgilendirilmemesi/hasta hakları ihlali ve ispat yükümlülüğü gibi kavramlardır. Bunların içinde hekimleri en çok zorlayan husus , aydınlanmış onam konusunda hekime getirilmiş olan ispat yükümlülüğüdür. Hekim, hastayı bilgilendirdiğini ve hastanın tedaviyi reddettiğini ispatlama yüküaltındadır. Mahkemelerde yazılı ispat aracı aranmaktadır.
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 15. maddesinde aydınlatmanın yazılı veya sözlü yapılabileceği yazmaktadır. Yargıtay içtihat kararlarında tetkikin istenmesi, bilgisayara not düşülmesi aydınlatmanın yapıldığının delili olarak kabul edilirken, yerel mahkemeler bu kararı göz ardı edip hekimlerin cezalandırılması yoluna gitmektedirler.
Pratikte bir hastaya ayrılabilen zaman çok az olduğundan onam belgelerine yeterli zaman ayıramama ve yazılı onam alma konusunda aksaklıklar da yaşanmaktadır. Hastanın bilgilendirildiğine dair yazılı notlar ve imza alma açısından geçmişte kullanılan ve zorunlu olan protokol defterleri bu anlamda çok faydalıyken , pratikte pek çok kurumdan kaldırılmıştır, kullanılmamaktadır.
Onamların arşivlenmesi de yeterince güvenli ve sağlıklı değildir.
Uygulamada ise tüm hasta kayıtları bilgisayar sistemlerinde tutulmaktadır. Hastaların kayıtları ile beraber onamlarını online olarak almak, bilgilendirmek ve muhafaza etmek bu şekilde kolayca mümkün olabilecektir.
Kadın doğum branşı ile ilgili diğer konular da asfiktik bebek doğumu ve omuz distozisine bağlı gelişen komplikasyonlardır. Vajinal doğum sırasında öngörülemeyen bu klinik durumlar, yüksek malpraktis tazminatlarıyla ilişkilendirilmekte ve hekimlerde ciddi bir hukuki risk algısı oluşturmaktadır. Bu durum, kadın doğum uzmanlarını defansif tıp uygulamalarına yönlendirmekte; hukuki baskı ve tazminat korkusu ile sezeryan oranlarındaki artışda belirleyici olmaktadır.
Hekim, kasıt ve açık ihmal dışında bu denli ağır sorumluluk altında tutulmamalıdır.
DEFANSİF TIP GERÇEĞİ VE SONUÇLARI
Mahkemeler tarafından tazminat olarak belirlenmiş olan tutarlar, hekimlerin ve vatandaşların ezici bir çoğunluğu için bir ömür boyu çalışmayla bile elde edilemeyecek kadar büyük tutarlardır. Bu düzeydeki tazminatlar yalnızca bireysel olarak hekimleri değil, toplum sağlığını da olumsuz etkilemektedir. Zira hekimlerin, olası komplikasyonlarda tüm yaşamları boyunca kazanamayacakları tutarlar ödemek zorunda kalmamak için, riskli cerrahi ve girişimsel işlemleri yapmaktan kaçınmalarına defansif (çekinik) tıp uygulamalarına ağırlık vermelerine neden olmaktadır.
Devlet, sağlık çalışanını orantısız kişisel yük altında bırakmamalıdır. Hekime orantısız yükümlülük yüklenmesi, ağır tazminatlarla çalışmasının engellenmesi, tazminatların hekimi ekonomik çöküntüye sürüklemesi hekimin hayatını idame etmesini engellemektedir. Bu durum kişisel hak ihlali ve mülkiyet hakkı ihlali oluşturmaktadır.
Defansif tıp uygulamaları gereksiz tetkiklerin istenmesine, hastaların vakit kaybetmesine, özellikle riskli işlemlere ihtiyaç duyan hastaların tedaviye zorlukla ve yüksek ücretler ödeyerek erişmelerine yol açmaktadır.
Yüksek tazminatlar genç hekimlerin uzmanlık alanı seçimlerinde, riski yüksek branşlardan uzak durmalarına sebep olmaktadır. Nitekim son uzmanlık sınavı yerleştirme sonuçlarına bakıldığında ne yazık ki Kadın Hastalıkları Ve Doğum gibi çok riskli branşların tercih edilmediği görülmektedir.
Hukuki riskler ve çalışma koşullarından kaynaklı Kadın Hastalıkları Ve Doğum uzmanlarının toplu istifa ettiği sağlık merkezleri de bulunmaktadır.
Ceza hukuku ve aşırı tazminat baskısı, sağlık hizmetini bu şekilde felç etmemelidir. Hekimlerin sürekli dava tehdidi altında çalışması kamu yararına aykırıdır.
BİLİRKİŞİLİK VE ADLİ TIP
Hekimlerin mesleklerinden dolayı yargılanmaları aşamasında sorun yaşadıkları bir diğer konu da bilirkişilik ve adli tıp müessesesidir.
Yapılan yargılamalarda bilirkişilerin donanım bakımından yetersiz olduğu görülmektedir. Bu bakımdan, bilirkişilik eğitimleri 3 günle sınırlı kalmamalı; uzmanlık sonrası eğitim gibi sürekli ve periyodik hale getirilmeli, vaka/dosya bazlı örneklerle rapor yazımı ve değerlendirme pratiği düzenli sürdürülmelidir. Bazı dosyalarda değerlendirme standardını yükseltmek için bilirkişilere hukuki terminoloji, kusur–illiyet bağı ayrımı, rapor formatı ve ispat standardı gibi alanlarda ortak çerçeve ve uygulamalı destek sağlanmalıdır.
Raporlarda bilimsel belirsizlik alanları ve klinik algoritmalar/ Sağlık Bakanlığı ve diğer bilimsel kılavuzlar daha görünür biçimde vurgulanmalıdır.
Kadın Doğum dosyalarında branş temsili güçlendirilmeli ve kurul yapısı denge/önyargıyı azaltacak şekilde planlanmalıdır.
Kuruma güven için çıkar çatışması algısını azaltan şeffaf kurallar (çekilme kriterleri, rotasyon, etik beyan) netleştirilmeli; bilirkişilik “kişisel ilişkilere göre taraflılık” tartışmasına açık bırakılmamalıdır.
Adli Tıp değerlendirmeleri ile klinik/kılavuz uyumsuzluğu şüphesi olan örnekler, kişi hedeflemeden sınıflandırılıp gerekçeli bir “iyileştirme raporu” halinde Adalet ve Sağlık Bakanlıklarına toplu öneri paketi olarak sunulmalıdır.
YARGILAMA SÜRECİ
Mesleki sorumluluk kurulunun “hekim suçsuzdur” dediği olaylarda savcılık itiraz edip yargılama başlatabilmektedir, bu düzeltilmelidir.Hekim, kasıt ve açık ihmal dışında bu tür suçlamalara maruz kalmamalıdır.
Hekimler Tüketici mahkemelerinde yargılanmaktadır, bu şekilde hasta-hekim ilişkisi ticaret ilişkisi haline getirilmiştir. 2015 yılında Tüketici mahkemelerinde yargılama süreci başlamış, 2015 yılından itibaren de dava sayıları çok artmıştır. Artan dava sayısının yanında hekim kusuru tespit edilen dava sayısı da tezat olarak çok azdır.Bu Adalet Bakanlığı verilerinden de anlaşılacaktır.
Tüketici hukukunun temelinde ekonomik dengeyi sağlama amacı vardır. Oysa tıbbi müdahalelerde, yaşam hakkı, beden bütünlüğü ve mesleki özen ön plandadır.
Tıbbi faaliyet, sonucu garanti edilemeyen ve risk içeren bir hizmettir. Bu nedenle her tıbbi uyuşmazlığın “ayıplı hizmet” olarak nitelendirilmesi hukuken isabetli değildir. Tıbbi faaliyetin risk içeren doğası, tüketici hukukundaki ayıp mantığıyla bağdaşmamaktadır. Tıbbi müdahalelerin tüketici hukuku kapsamında ayıplı hizmet olarak değerlendirilmesi, hekimlik faaliyetini fiilen sonuç sorumluluğuna yaklaştırmakta ve Anayasa’nın 13., 17. ve 48. maddeleriyle bağdaşmayan ölçüsüz bir sorumluluk rejimi doğurmaktadır.
Hekim-hasta ilişkisinin Türk Borçlar Kanunundaki iş görme sözleşmesi türleri içerisinde yer almamasına rağmen hukuki ilişkilerde 'iş görme sözleşmesi' olarak kabul edilmesi doğan karışıklığın nedenlerinden biridir. Bugün hekimlik uygulamaları; bir mahkemede vekalet sözleşmesi, bir başka dosyada eser sözleşmesi, başka bir olayda haksız fiil, acil durumlarda da vekaletsiz iş görme üzerinden değerlendirilmektedir. Hekim-hasta ilişkisi bir alacak-verecek ilişkisi değildir, bu yolla oluşan hekim mağduriyeti muhakkak düzeltilmelidir. Aynı tıbbi müdahalenin farklı hukuki rejimlere tabii tutulması normatif istikrarsızlık yaratmaktadır. Bu durum Anayasa'nın 2. maddesi olan hukuk devlet ilkesine aykırılık taşımaktadır.
Manevi tazminatlar telafi edici olmalıdır, cezalandırıcı veya caydırıcı bir nitelik kazanmamalıdır. Oysa tüketici hukuku perspektifiyle, manevi tazminat miktarları yükselmekte, hekim üzerinde orantısız bir baskı oluşmaktadır. Mesleğin icrasını aşırı derecede zorlaştıran sorumluluk rejimleri, çalışma özgürlüğüne ölçüsüz müdahale oluşturur. AYM içtihatları, bu durumu ölçülülük ilkesi (Anayasa m.13), çalışma özgürlüğü (m.48) bakımından sorunlu görmektedir.
Tüketici mahkemelerindeki dava harcı muafiyeti, doğrudan icra takibi başlatılabilmesi, manevi tazminat miktarının yüksek olabilmesi gibi nedenlerle haksız yere dava açmaya özendirilen bir grup hasta da vardır. Artık yapay zekaya tetkik ve epikriz sonuçlarının taratılarak avukatsız açılan para iadesi ve yüksek tazminat talepli davaların olduğunu da bilmekteyiz.
Tüketici mahkemelerinde yargılanmanın önüne kanuni değişikliklerle geçilmelidir.
Tıbbın doğasındaki risk nedenli oluşan zararda hekim; dikkat ve özen eksikliği gerekçesiyle taksir ya da riski göze alıp vakaya girmesi durumunda bilinçli taksirle yargılanmaktadır.
Hasta hakları, oluşan zararlar ve zararların tazmini konusunda hekimler yalnız bırakılmaktadır. Devletin kurum ve kuruluşları ile hekimlerinin yanında olması ve tedavi süreçlerinde vakaların yargılama sürecine taşınmaması için kurumsal destek mekanizmaları oluşturulması gerekmektedir.
Yargı süreci çok uzun sürmekte, doktorlar bu süreçte yıpranmakta, işine ve hayatına konsantre olamamaktadır. Tek amacı insanlığa faydalı olmak olan doktorların mesleklerini icra ederken bu kadar savunmasız bırakılmaması gerekmektedir. Yine yargılama sürecinde, doktorlar kendilerini tam olarak ifade edememekte, ‘KÖTÜ SONUÇ OLDUYSA, YANLIŞ BİR ŞEY YAPILMIŞ OLMALI’, 'ORTADA BİR MAĞDUR VAR VE BİRİ BU ZARARI TAZMİN ETMELİ' bakış açısı ile mahkemeler tarafından açık hedef olarak görülmektedir.
Günümüzde obstetrisyen sadece doğum yaptırmamakta, aynı zamanda potansiyel hukuki sürece karşı delil dosyası hazırlamak zorunda kalmaktadır. Bu durum, mesleğin özerkliği ve hekim hasta ilişkisinin güven temeli açısından sürdürülebilir değildir.
"İyi hekim, iyi tedavi edendir" anlayışı baskınken,"iyi hekim iyi tedavi eden ve bunu eksiksiz belgeleyendir"şeklinde düşünmenin zamanı gelmiştir. Almanya'nın yaşadığı kendi hekimlerinin kaybındaki problemlerden birkaçı ; kodlama zorunluluğu, belgelendirme yükü ve 'tıbbi karar verenden çok belge düzenleyen' konumuna gelmeleridir. Almanya’da artan malpraktis sigorta primleri hekimleri çalışamaz hale getirmiştir. 'Belgelenmeyenin yapılmamış sayılma fikri' ve artan malpraktis davaları hekimlerin başka Avrupa ülkelerine göçüyle sonuçlanmıştır. Üstelik onların davalarındaki istenen tazminat miktarı da ülkemizdeki tazminat miktarlarından çok düşüktür.
İstinaf mahkemeleri sonuçlanana kadar geçen sürede kararlar, davacılar tarafından icraya konulmakta, dosyalara hekimler tarafından çok yüksek miktarda teminat sunulması gerekmektedir. Uygulamada bu miktarların çok yüksek olması nedeniyle bu teminat mektuplarının konamaması gibi olumsuz durumlar sonucu gelen icralar, büyük sıkıntılara yol açmaktadır. Yüksek tazminatlar ve süreçte yapılan masraflar nedeniyle, yargılamanın sonucunda beraat kararı çıksa dahi hekimler ciddi maddi kayıplara uğramaktadırlar.
Hekim sorumluluğuna ilişkin davaların icraya konulabilmesi davanın kesinleşme şartına bağlanmalıdır. Kesinleşen kararlar icra edilebilir hale gelmelidir.
Hastalar ve hekimler arasında oluşan uyuşmazlıklarda hakimler komplikasyon ve malpraktis ayrımını bilememektedir. Beş dakikada bir hasta bakma, devletin bu görevlendirmeyi yapıyor olması, doktorun elindeki teknik yetersizlikler, çalışma ortamı, personel, kayıt, depo yetersizlikleri hakimler tarafından tam olarak anlaşılamamakta ve değerlendirilememektedir.
Kötü tıbbi uygulamaların bir kısmının da nedeni hizmet verilen yerin hukuka ve tıbbi standardlara uygun olmamasıdır. Çoğu hastanede gece anestezi ve resusitasyon uzmanı ve pediatri uzmanı 24 saat hizmet ilkesine uygun şekilde bulunmamaktadır. Bunun yanında Kadın Hastalıkları Ve Doğum branşı 24 saat uyanıktır ve gerekirse çalışır.Hizmette; kan merkezleri, tecrübeli gece nöbetçihemşiresi, ebe , acil laboratuvar hizmeti, ambulans hizmeti, gece ameliyathane koşulları, gece ameliyathane hemşiresi, gece sorumlu müdürü, personel taşıyan şöfore varıncaya kadar çok değişkenli bir hizmet ağına ihtiyaç vardır.Bu işleyişin sorumlusu hastane yönetimidir fakat sorumluluk yine hekimin sırtına yüklenmektedir. Tüm hastanelerin fiziki ortam ve donanımları tıp bilimine ve mesleki standartlara uygun olmalı, hastane kalite standartlarına uyum gösterilmelidir.
Hekimin bireysel olarak suçlanması ve cezalandırılması yerine sağlık hizmeti kaynaklı bu zararların tazmininde sağlık hizmeti toptan ele alınmalıdır.
Yardımcı sağlık personelinin de yönetmeliklerde tanımlanmış görev ve yetkileri vardır. Yardımcı sağlık personelinin görev ve yetkileri yönetmeliklerle iyi belirlenmelidir. Ebe, hemşire , ameliyathane personelinin tecrübesizlik ve özensizliğinin tek sorumlusu hekim olamaz, hekimin bu şekilde bir ‘tümgüçlülüğü’ yoktur. Yardımcı sağlık personeli ile ilgili sorumluluğu da kamusal hizmet veren devletimiz üstlenmelidir. Sadece hekimin bireysel sorumluluğuna gidilmemelidir, bu sorumluluk altında ezildiğimiz açıktır.
Karara bağlanan tazminatların tek seferde ödenmesinin istenmesi haksız zenginleşme nedenidir. Aslında yıllık peyderpey ödenmesi gerektiğine dair Danıştay kararları da mevcuttur. İstenen tazminat miktarlarını çoğu hekim ve vatandaş tüm yaşamı boyunca kazanabilecek durumda değildir. İstenen tazminatlar yaşadığımız gerçekliğe aykırıdır.
Aktüerya hesaplamaları ve kullanılan teknikler kanunen tekrar değerlendirilmelidir.
Zor şartlarda mesleğini icra etmeye çalışan hekimlerin bir de süresi 15 yıla varan davalar ve yüksek tazminat riskleri altında bulunması hekimlik mesleğiniçok riskli ve çekilemez hale getirmektedir. Sonucu hekim bakımından olumlu bitecek bile olsa mahkeme süreci başlı başına bir cezalandırma olmaktadır. Hekimlik bedenen ve ruhen icra edilen bir meslektir. Bu bakımdan, psikolojisi bozuk bir hekim mesleğini icra edemez hale gelecektir.
MESLEKİ SORUMLULUK KURULU
Hekimleri korumak ve mesleki güvencelerini artırmak adına mesleki sorumluluk kurulu gibi düzenlemelerle mahkemelere hemen her şikayetin yansıtılmasının önüne geçilmeli, yargılama gibi uzun sürecek bir sürecin öncesinde uzlaşma yolları aranmalı, böylece hekimler ile ilgili olarak doğrudan yargılama sürecinin başlatılması engellenmelidir.
Mesleki sorumluluk kurulunun “hekim suçsuzdur” dediği olaylarda savcılık itiraz edip yargılama başlatabilmektedir. Bu durumda Mesleki Sorumluluk Kurulu yeni bilirkişi raporlarıyla gereksiz dava açılmasını tekrar reddedebilmelidir. Bu yolun işletilmesi gereksiz davaları önlemek açısından teşvik edilmelidir.
Tüm bu zorluklarla birlikte kamu hekimi/özel hekim ayrımı bulunmaktadır. Kamu hekimleri özel çalışan hekimlere göre daha fazla korunmaktadır. Oysa ki sağlık hizmeti bir kamu hizmetidir. Örneğin, kamu görevi yapan hekimler kasten zarar vermediyse ceza alması zorlaştırılmıştır. Kamu görevi yapan hekimlere getirilen bu düzenleme , muayenehaneler dahil özel sektörde çalışan tüm hekimlere de uygulanmalıdır.
Mesleki sorumluluk kurulu bünyesinde kurulacak alt komisyonlarda, hastanenin şartları ve imkanları konusunda bilgi verebilecek durumda başhekim, mesul müdür, hastane çalışanları da bulunabilmelidir.
Hekimin kurul karşısında sözlü ifadesi de istenebilmelidir.
MEDYANIN GÜCÜ:
Medyada; hekimler hakkında uygun olmayan söylem ve davranışlar, doktorların bilgisini alenen aşağılama, dezenformasyonla hekimleri hedef haline getirme, hekim lehine sonuçlanmış kararları bile hekimi suçlayıcı sansasyonel haberlere dönüştürme ve dezenformasyon suçu işlenmektedir.
Görsel ve yazılı basında sağlık ve sağlık çalışanları ile ilgili yapılan haberler Sağlık Bakanlığı denetiminden geçmelidir. Haberlerin bir kısmı halk sağlığını da ilgilendiren konulardır ve haber yapan kişiler yetkisizdir.
Tıbbi gerçeklere hakim olmadan hekimleri yargılayan haberlere yer verilmemelidir. Dava sonuçları hekimin lehine bile olsa sansasyonel nitelik kazandırabilmek için doktoru suçlayıcı yaklaşım da sergilenmektedir. Davalar henüz sonuçlanmadan yapılan suçlayıcı haberler hekimin mesleki itibarına ciddi zarar vermektedir.
Televizyon dizileri halkımızı çok etkilemekte ve sosyal dönüşümde etkili olmaktadır. Senaryolar hekim itibarını ve mesleği suçlayıcı,aşağılayıcı tarzdadır. Medyanın dördüncü güç olarak nitelendirildiği günümüzde hekimlere yönelik bu tutum halka kötü örnektir ve halk sağlığını da ilgilendiren bu durum muhakkak denetlenmelidir.
Bazı ülkelerde ‘hekim olmayan basın mensuplarının’ sağlıkla ilgili haber yapamaması gibi çeşitli önlemler alınmıştır.
Medyada hekim ve sağlıkçılardan oluşan ‘özel basın sağlık büroları’ kurulabilir ve bu tür haberler için bu basın sağlık büroları yetkilendirilebilir.
MESLEKTAŞLARA VE MESLEK İTİBARINA UYGULANAN ŞİDDET:
Hekimlik mesleğine karşı şiddet şunları kapsar:
Fiziksel saldırı ve cana kast, tehdit, hakaret, taciz, zorla tıbbi işlem/rapor/ilaç yazmaya dayatma, hekimin hizmet sunmasını engelleme, dijital hedef gösterme, mala zarar ve toplu saldırı.
Hastalar, hekimleri şikayet için tüm sağlık kurumlarında bakanlık yoluyla da teşvik edilmektedir. Ülkemizde hekimlik dışında sürekli şikayete teşvik edilen başka bir meslek grubu da yoktur.
Yataklı ve ayakta tedavi kurumlarında hekimi şikayete yönelik teşvik edici ve kolaylaştırıcı duyurular kaldırılmalıdır, bu hekim itibarını ve güvenini zedeleyen bir uygulamadır.
Bunun yerine, hekime ve sağlık personeline dair olan şiddet neticesinde cezalandırmanın olacağı halka hatırlatılmalıdır. Buna dair pek çok yurtdışı örnek de bulunmaktadır.
Sağlıkta şiddet sorunu karşısında da istenirse geniş katılımlı bir çalışma yapmaya hazır olduğumuzu bildiririz.
KONUYA İLİŞKİN ÇÖZÜM ÖNERİLERİMİZ
A ) Acil Öncelikli Talepler:
1. NIPT (Non-İnvaziv Prenatal Test) Testinin Ulusal Tarama Programına Alınması
TALEP: Tüm gebelere 10. Haftadan sonra cell-free DNA testi devlet tarafından ücretsiz olarak yapılmalıdır. Çağımızın gereği budur, gereken test zorunlulukları da yıllar zarfında peyderpey güncellenmelidir.
GEREKÇE: Bu test, Down sendromu ve diğer pekçok genetik hastalıklı doğumları toplum düzeyinde önemli ölçüde azaltacaktır. Maliyet gerekçesi kabul edilemez; asıl maliyet hukuki kriz, hekim kaybı ve sistemin çöküşüdür.Down sendromlu çocukların yaşam boyu bakım maliyeti uzun vadede daha yüksektir. NIPT testinin ulusal tarama programına alınması dava sayısını anlamlı şekilde azaltacaktır. SGK üzerinden yapılırsa test başına maliyet 4-5 bin TL civarında olacaktır. Biokimyasal tetkiklerin bazıları özel ultrason ölçümleri istediğinden gerek bebek pozisyonu, gerek ultrason cihazı yeterliliğinin olmaması test güvenliğini daha da düşürmektedir. Dolayısıyla ultrason desteği ile yapılan biyokimyasal testler yeterli olamamaktadır.
3359 sayılı kanunun 3.madde (l) fıkrası; engelli çocuk doğumlarının önlenmesi için gebelik öncesi ve gebelik döneminde tıbbi ve eğitsel çalışmalar yapmayı ' SAĞLIK HİZMETLERİNİN TEMEL ESASI ' saymıştır.Güncel genetik testleri hasta takip pratiğimize devlet güvencesi ile eklemek, sağlık hizmetlerinin temel esaslarındandır.
Ülkemizde SMA hastalığının tarama, bilgilendirme, onam alma yükümlülüğünü devletimiz üstlenmektedir. Halk Sağlığı web sitelerinde bilgilendirme ve onam formları vardır. SMA da genetik bir hastalıkken ve tüm yükümlülük devletimize aitken, Down Sendromunun ve diğer pekçok genetik hastalığın tarama ve sonrasındaki tüm bakım masraflarının Kadın Doğum uzmanına yüklenmesi kabul edilemez bir durumdur.
2. E-Nabız Entegreli Dijital Bilgilendirme Sistemi
TALEP:Gebelik ICD kodu ilk girildiği anda, Sağlık Bakanlığı tarafından otomatik olarak gebelere SMS veya video ile bilgilendirme yapılmalıdır.
Gebelik başlangıcında Sağlık Bakanlığı iletişim için sisteme bir cep telefonu tanıtılmasını isteyebilir. Bu telefon, hastaya ya da birinci derece yakınına ait adli sorumluluğu olabilecek kişiye ait olabilir.
Tüm testler için cut-off değerler oluşturulmalı, bunlara dair uyarılar hastalara mesaj olarak tekrar iletilmelidir. Hastanın bu testleri kabul edip etmediği de yine e-devlet/e-nabız üzerinden verdiği onay yoluyla görülebilir.
Hasta ve yakınının onam formunda yazılanları ne kadar sürede okunup, anlaşılıp, idrak edilebileceği bilimsel olarak tespit edilmeli , süre standardizasyonu bilimsel olarak getirilmeli ve bu zaman aralığı onay için tanınmalıdır.
Sosyokültürel ve mentalolarak metni anlayamayacağına inanılan kişilerde onam kişiselleştirilebilir.
İÇERİK:Gebelik riskleri, tarama testlerinin önemi ve doğal sınırları, testlerin %100 tanı koyamadığı gerçeği, Türkçe ve İngilizce dil desteği ile “Anladım / Anlamadım / Daha fazla bilgi istiyorum” seçenekleri, onam için belirli bir süre verilmesi
Bu sistemden sonra “bana anlatılmadı, hızlı karar verdim, anlamadım” iddiası hukuken geçersiz hale gelmelidir.
KETEM uygulamaları ülkemizde çok iyi şekilde yürütülmektedir.Hastaların taramalara yönlendirilmesi de benzer bir algoritm içinde zor olmayacaktır.
MBYS kayıt ekranlarına ‘dikte özelliği ile sesin metne dönüştürebilmesi özelliğinin eklenmesi’, hekimin bilgilendirme için anlattıklarını kayıt altına almasında işe yarayacaktır. Böylelikle bilgilendirmenin yapıldığı da ispat edilebilecektir. Eğer alınan rıza formlarının fotoğrafı çekilip sisteme yüklenebilirse de arşivlemede kolaylık sağlanacaktır.
Ayrıca tüm klinik testler bilgisayar takip programına kaydedildikten sonra hekimin bu testleri gördüğü farzedilmektedir. Bu konuda test sonuçlarının takibi ve doktora danışılması (acil ayaktan hastalar ve yatan hastalar hariç) hastaya ait olmalı ve hekim bu yasal sorumluluktan kurtarılmalıdır. Bilgisayar programlarında buna dair değişiklikler yapılması firmalardan istenmelidir. Aksi takdirde hekim testi görmediğini ispatla yükümlüdür.
3. İnvaziv Olmayan Testler İçin Yazılı Onam Zorunluluğunun Kaldırılması
TALEP: İkili, üçlü ve dörtlü testler gibi invaziv olmayan kan testleri için rutin yazılı onam zorunluluğu kaldırılmalıdır.
GEREKÇE: İnvaziv olmayan bir test için yazılı onam hukuken zorunlu değildir, Yargıtay kararları bu yöndedir. Hekimin testi önerdiğinin kayda geçirilmesi yeterlidir . İnvaziv işlemler (amniyosentez, CVS) için aydınlatılmış rıza ayrıca alınmaya devam edilmelidir.
4. Ulusal ve Bilimsel Derneklerin Hazırladığı Standart Formların Resmi Onayı
TALEP: Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) başta olmak üzere bilimsel derneklerin hazırladığı standart bilgilendirme formları, aydınlatılmış rıza formları ve rehberler Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmalı ve tüm hekimler için bağlayıcı hale getirilmelidir.Bu formlar Adalet Bakanlığının ilgili birimleri tarafından da uygunluğu onaylanan formlar olmalıdır.Oluşturulan bu formlar rutin aralıklarla literatüre uygun hale getirilmeli, yenilenmelidir.
Bu gereksinim, diğer uzmanlık branşları ana dernekleri tarafından ve TTB UDEK aracılığıyla da sağlanabilir.
SONUÇ: Bu formların kullanımı hukuken koruyucu olmalı ve mahkemelerde ispat değeri olan yeterli formlar olarak kabul edilmelidir.
B ) Orta Vadeli Yapısal Reformlar:
1. Gebe Okulu Sistemi
MODEL:Amerika ve Avrupa örneklerinde olduğu gibi: Her gebe hastane başvurusunda kayıt açıldıktan sonra önce gebe okuluna yönlendirilmelidir. Oluşturulan kılavuzlara göre her sağlık kurum ve kuruluşun gerekli tedbirleri alması sağlanmalıdır. Gebe okulunda Sağlık Bakanlığı sorumluluğundaki ebeler tarafından birebir bilgilendirme yapılmalı, Sağlık Bakanlığının hazırlattığı aydınlatıcı videolar izletilmeli, broşürler verilmelidir. Tüm gebelik riskleri, tarama testleri, zorunlu testler ve onam işlemleri bu aşamada tamamlanmalıdır.
Bilgilendirme, bilgi içeriği ve onam hizmeti böylece bakanlık personeli tarafından yapılacağı için tüm işlemler Sağlık Bakanlığı kontrolünde olabilecektir. Gebe okulundaki süreç sisteme kaydedilmeli ve süreç sonunda gebe artık takip edilebilir hale getirilmelidir.
Aynı sistem Aile Sağlığı Merkezlerinde de hayata geçirilmelidir. Bilgilendirilmiş hasta, test zamanında hekime başvuru yapmak zorunda olduğunu‘hür iradesiyle düşünür’ olmalıdır.
SONUÇ:Bilgilendirme ve onam yükü hekimlerden kalkacak, davaların açılma ve hekimin suçlanma riski azalacaktır.
2. Sigorta Reformu Ve Tazminat Üst Sınırı
a- Sağlık kaynaklı zararın karşılanmasında hekimin, mesleki sorumluluk sigorta poliçe primleriniarttırarak yüksek teminatlara ulaşmak için çabalaması; - hekimin o mesleği yapamaz hale geldiği Amerika ve Almanya deneyimlerinde gördüğümüz gibi- imkansızdır.
b-Varolan sigorta sisteminde devam edilmesi kararı alınırsa; teminat miktarlarının arttırılması, hekimlerin yüksek tazminatlardan korunması, sigorta primlerindeki olası artışlarla mesleği yapamaz hale gelebilecek tüm sektördeki hekime devlet desteği, sadece maddi tazminat değil manevi tazminatın da karşılanması gerekmektedir.
TALEP: Tazminat üst sınırı, mesleki sorumluluk sigortası teminat limitleriyle uyumlu hale getirilmelidir. Mesleki Sorumluluk Sigortası, yargılama giderlerini de kapsamalıdır. Sigorta primlerinin ödenemez hale gelmemesi için alternatif modeller (DASK benzeri zorunlu gebelik risk sigortası gibi) geliştirilmelidir. Hasta merkezli malpraktis + komplikasyon sigortası modeli uzun vadede değerlendirilmelidir.
Sadece hekimler değil sağlık kurumları da sorumluluk sigortası yaptırmalı, sağlık personeline ait kusurlarda sorumluluk sadece hekimin üzerine kalmamalıdır. Hastanelerin hekim harici çalışanları kapsayan malpraktis sigortaları olmalıdır.
Sigortaların bildirilen yıl içinde 3 davayı karşılaması fiilen 3 davadan fazlası için sigortasızlık durumunu ortaya çıkaracaktır. Hekimlerin geçmiş yıllardan gelen davalarının da olabileceği düşünülmelidir.
Emeklilikten sonra koruyuculuk süresi de 2 yılla sınırlı kalmamalı, 10 yıla çıkarılmalıdır.
Vefat eden hekime mesleki sorumluluk sigortası yapılamamakta fakat çoğu vakada zamanaşımı 10 yıla kadar uzamaktadır. Vefat eden hekimin dosyasında ailesinin hekim yerine savunma yapabilmesi imkansızdır fakat oluşacak tazminatı geride kalan ailesi ödemekle mükelleftir. Pandemide kaybedilen meslektaşlarımızın bir kısmına dava açıldığını da duymaktayız.
3. Tıbbi Zarar Tazmini İçin Kamusal Fon Oluşturulması:
Kamu fonu oluşturularak bireysel hekim sigortası yerine hizmet kaynaklı zararın karşılanması ( meslek örgütümüz TTB’nin görüşü de bu yöndedir) bizce de uygundur.
Genel vergiler, SGK katkı payları, hastaneler ve hekimlerden alınan katkı payları, medikal şirketlerin ticari faliyetlerinden olabilecek kesintiler, sertifikasyon ve ruhsat harçlarından yapılacak kesintiler bu fonun temelini oluşturabilir. Oluşturulan bu kamusal fon birliği içinde hukuki danışmanlık verecek birimler de oluşturulmalıdır.
Anayasanın 19. maddesinin son fıkrasına göre ‘kişilerin uğradıkları zarar tazminat hukukunun genel prensiplerine göre devletçe ödenir ‘, denmektedir.
Oluşturulacak kamusal fon ile hastaların zararları tazmin edilmelidir. Böylelikle kamusal fon ile hekimin kişisel mali iflası engellenecek ve hekim kaybının önüne geçilecektir.
Malpraktisler böylelikle kayıt altına alındığı için gerçekçi istatistiklere kavuşmak mümkün olacaktır. Ulusal tıbbi hata veri tabanı oluşturulup, branşlara özgü risk raporları üretilebilecektir. Bu sayede eğitim programları da geliştirebilir. Hekimin psikolojik güveni artacak ve defansif tıp azalacaktır. Defansif tıp maliyetinin bile bu fonu karşılar düzeyde olduğu açıktır.
Hasta açısından ise kısa sürede tazmin gerçekleşecek, zaman kaybına uğraması engellenecek, ispat yükü hafifleyecektir.
Yargının üzerindeki iş yüküne de olumlu yönde katkı sağlayacaktır.
Bu sistemlerin dünya örnekleri de vardır. Tazmin yükünün hekimin üzerine bırakıldığı ülkelerde sigorta primlerinin ödenemez hale gelmesi, sağlık hizmetinin çok pahalanması ve hekim kaybının da olduğu gözönünde bulundurulmalı ve biran evvel bu konuda önlemler alınmalıdır.
4. Hekim Sorumluluğunun Yeniden Tanımlanması
TALEP:Hekim sorumluluğu yalnızca, kasıt ve açık ihmal ile sınırlandırılmalıdır.
GEREKÇE:Hekimin hatasız olmasının beklenmesi bilimsel değildir. ‘Makul hata kavramı’ kabul edilmelidir. Kusursuz sorumluluk anlayışı kadın doğum pratiğini çökertmektedir.
Komplikasyonun ; ‘olası doğal kötü sonuç olduğu’ bilinmelidir.
Tıbbın doğası olasılık bilimidir. Tıp çoğu zaman matematik gibi kesindoğrularla değil, olasılıklar ve klinik yorumlarla ilerler. Aynı veri seti; farklı klinik deneyim,farklı risk algısı,farklı savunma refleksinedeniyle farklı sonuçlara götürülebilir.Bu durum özelliklekomplikasyon – malpraktis ayrımında,retrospektif değerlendirmelerde,bilirkişi raporlarındadaha farklı yorumlar getirir.
Değerlendirme sonuca göre değil,o andaki bilgi, koşul ve standartlara göre yapılmalıdır.
Hekimin tedavisini deruhte ettiği hasta iyileşebilir, aynı kalabilir veya kötüye gidip ölümle sonuçlanabilir. Eğer hekim klasik ve modern tıp kriterlerine uyup gerekli özeni göstermişse hekime herhangi bir suçlama yapılmaması gerekir.
Tespit edilemeyen ve ailesinin sonlandırma kararı alamadığı bir Down Sendromlu bebeğin bakım masrafları ya da tüp ligasyon sonrası oluşan rekanalizasyonla doğan bebeklerin tüm okul ve bakım masrafları Kadın Doğum Uzmanının sırtına yüklenemez.
Obstetrikte iyi yönetilen bir süreç dahi; omuz distosisi, fetal hipoksi, postpartum kanama, amniyotik sıvı embolisi, uterin rüptür, beklenmedik ölü doğum gibi komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Pek çok durumda dakikalar belirleyicidir, tüm sağlık personelinin ehil ve hastanenin imkanlarının tam ve aksaksız olması gerekmektedir. Kullanılan cihaz ve ultrasonlar çağın gereklerine uygun olmalıdır.
Sağlık Bakanlığının hazırladığı sağlık hizmet protokollerinin sık aralıklarla literatüre uygun güncellenmesi gereklidir. Bu protokollerde hekimlerin yetkinlik ve tedavi algoritmi açıklıkla ifade edilmelidir. Bu protokoller tüm sağlık merkezleri ve muayenehanelerdeki hekimlere mümkünse imza karşılığı tebliğ edilmelidir.
Hastanın kendisi ve hastalığı ile ilgili doğru bilgi vermemesi , yanıltıcı bilgi vermesi durumunda da çıkan sonuçtan hekim sorumlu tutulmaktadır. Hastalar yaptırmak istemedikleri testler kronik hastalıkların varlığından bahsetme konusunda saklayıcı olabilmektedir.
Hasta benimsediği hekimin tıbbi tavsiyelerine uygun davranmalıdır. Hastanın aksi yöndeki davranışları dolayısıyla meydana gelebilecek olumsuz sonuçlardan hekim sorumlu tutulamaz. Hasta hakları yönetmeliğinin 42/A maddesinin a,c ve ç bentleri uyarınca hasta, başvurduğu sağlık kurum ve kuruluşunun kural ve uygulamalarına uygun davranmalı, katılımcı bir yaklaşımla hareket etmeli belirlenen sürelerle kontrole gelmeli ve randevu saatlerine uymalıdır.
Hekimin önerdiği tavsiyeler yerine getirilmediği takdirde tedavinin başarısı bakımından hasta üzerine düşen yükümlülüğü ihlal etmiş sayılır. Tavsiyelere uyulmaması nedeniyle tedavinin ya da teşhisin başarısız olmasından hasta sorumludur. Doktrinde hekimin tavsiyelerine uyduğunu ispat yükümlülüğünün hastaya ait olduğuve tavsiyelere uyduğu ancak yanlış tedavinin uygulandığını iddia etmesinde de iddiasını ispatla yükümlü olduğu belirtilmektedir. Fakat uygulamada ise tüm ispat yükümlülüğü sahibi ve olası kötü sonuçtan sorumlu kişi hekimdir.
Gebe hastaların yakın takibi saatler ve bazen günler boyunca devam eder, çok değişken bir hemodinamiye ve muayene bulgularına sahip olurlar. Bu takibi gece gündüz tek başına kadın hastalıkları ve doğum uzmanının başarması mümkün değildir, diğer meslek gruplarıyla ortaklaşa bir görev üstlenirler. Hemşire ve ebenin yanlış takip ve yanlış geri bildirimiyle ilgili yaşanan kötü sonuçlardan hekim tek başına sorumlu tutulamaz.
5. Mesleki Sorumluluk Kurulunun Yetkilerinin Güçlendirilmesi
TALEP: Kadın doğumcuların, adli tıp ve tıp hukukçularının ağırlıklı olduğu mesleki sorumluluk kurulu, hekimlerin yargılanıp yargılanmayacağına karar vermeli ve yargılanması gerekmeyecek türden şikayetlerin mahkemeye götürülmesinin önünde engel olmalıdır.
Mesleki kurulun “hekim suçsuzdur” dediği olaylarda savcılık itiraz edip yargılama başlatamamalıdır. Bunun için ek bilirkişilik raporları dava açılmadan alınmalıdır.
Mesleki Sorumluluk Kurulu bünyesinde kurulacak alt komisyonlarda, hastanenin şartları ve imkanları konusunda bilgi verebilecek başhekim, mesul müdür, gece sorumlusu, hemşire ve yardımcı personel de bulunmalıdır.
6. Ana Derneklerin Hukuki Ve Tıbbi Danışmanlık Vermeleri
Dernekler hukuki problemlerimiz için, hukuki danışmanlık kurulu oluşturmalıdır. Bu konuda dernekler teşvik edilmelidir. Bu kurullarda sağlık hukukunda tecrübe kazanmış avukatlar görevlendirilmelidir.
Davaların bir kısmı bizlerin zaman azlığı, davaya uygun savunma üretemememiz, hukuki danışmanlık hiç almamamız ya da geç hukuki danışmanlık almamız, ilk savunma metnimizin eksiklik ve yanlışlığı, ilk savunmadaki psikolojik çökkünlüğümüz nedeniyle kaybedilmektedir. Sağlık hukukunda yetkin avukat bulabilmek metropollerde kolay olabilir fakat küçük şehirlerde pek mümkün olmamaktadır. Sigorta şirketlerinin avukatlarına da ulaşmak pratikte mümkün değildir ve genellikle savunmaya destek vermemektedirler.
Avukatlar sağlık hukukunda yeterince ehil olmadığı için eski Yargıtay kararlarını bulup emsal oluşturamamaktadır. Pek çok konuda olan Yargıtay kararları bulunup kullanılabilirse, davalar gereksiz şekilde uzamadan sona erecektir.
Dernekler aynı zamanda bilimsel danışmanlık da vermelidir. Dernekler bu konuda teşvik edilmelidir.
Dernekler hukuki davalarda bilimsel mütalaa verebilmelilerdir.
Ana derneğimiz TJOD'un Tıbbi Etik Hukuk Kurulu’nun bilirkişi raporlarıyla verdiği desteğin artması ve kolaylaştırılması için Adalet Bakanlığı ile beraber çaba harcanmalıdır.
7.İş Yükü ve Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi
TALEP: Performans sisteminin yarattığı aşırı iş yükü sorunu çözülmelidir. Gebelik takibinde ebeler de yardımcı personel pozisyonunda aktif olarak çalışmalıdır.
C ) Uzun Vadeli Yasal Düzenlemeler:
1. Borçlar Kanunu Ve İlgili Mevzuatta Değişiklik
TALEP: Bu sorunların kalıcı çözümü için Adalet Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ile koordineli olarakBorçlar Kanunu’nda hekim sorumluluğuna ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır. Fransa, Almanya ve diğer Avrupa ülkelerindeki modellerin Türkiye koşullarına uyarlanması mümkün olabilir. Düzenlemelerin kamu-özel ayrımı olmaksızın tüm hekimleri kapsaması gerekmektedir.
2. Bağımsız Özel Sağlık Hukuku Oluşturulması
Hekimlerin yargılanmasında Ceza, Borçlar Kanunu gibi ilgili olabilecek kanunların kullanılmasından ziyade toplum ve hekim ihtiyaçlarınaözel sağlık hukuku oluşturulmalıdır. Avrupa’da birkaç ülkede örnekleri vardır. Bunun için branş dernekleri görevlendirilebilir, dernekler kongrelerinde özel sempozyumlar düzenleyerek istek ve önerilerini içeren toplantı tutanaklarını Sağlık Bakanlığına iletebilirler.Hekimlerin yargılanmasındaki ölçüsüzlük bu sayede ortadan kalkabilir.
Alınan her yanlış mahkeme kararı yanlış bir emsal oluştururarak, kışkırtıcı şekilde yeni şikayetlerin önünü açmaktadır.
Artık hukuk tıbbın ötesinde kendi standardlarını yaratıp kendi gerçeklerini oluşturmuştur !!
İçtihatların tıp pratiğine “yeni standart” gibi dayatılması durdurulmalıdır.
Hukukun dili “olması gereken ideal” üzerinden ve tıbbın dili “olasılıklar ve belirsizlikler”
üzerinden kurulduğundan ÇATIŞMA kaçınılmazdır.
Hekimler için kusursuz sorumluluk tanımlanmalıdır.
Tazminatların üst sınırı olmalıdır.
Tazminatlardaki aktüerya hesaplama yöntemleri de gözden geçirilmelidir. Hesaplamalarda tıbbi gider desteği, engelli bireye mali destek, eğitim, okul ve bakım destekleri de gözönünde bulundurulmalıdır, tazminatlar gereksiz zenginleşme nedeni olmamalıdır.
Tazminat sistemi hekimi tek başına hedef olmaktan çıkarmalıdır. Ebe, hemşire, ameliyathane hemşiresi ile ilgili sorumluluklar yönetmeliklerde ayrıntılandırılmalıdır. Ameliyat bitiminde iki kere spanç saydıran ve tam olduğu ısrarla belirtilen fakat maalesef spanç unutulan vakanın hekimi hapis cezası ve yüksek tazminatla yargılanmaktadır. Yönetmelikte spanç sayımını sirküle hemşire ile beraber ameliyathane hemşiresinin yapacağı söylenmektedir.
Ebelerin ise tek başına gebe takibi ve doğum yaptırma yetkisi vardır. Hekimin değerlendirme kriteri ise çoğu zaman ebenin bahsettiği muayene bulguları ya da hemşirenin bahsettiği klinik değerlendirme ve vital bulgu ölçümleridir. Yardımcı sağlık personeline dair yönetmelikler hekimin tüm güçlülüğü üzerinedir, bu düzen çağın gereklerine aykırıdır. Sosyal medya ve telefon aracılığıyla olan personel-hekim görüşmeleri dahil, yeni, sınırları iyi çizilmiş ve yardımcı sağlık personelinin de sorumluluğunu teslim eden yönetmeliklere ihtiyaç vardır.
Yönetmelikler, ekip sorumluluğunu tarif eden ve risk yönetimini kurumsallaştıran bir çerçevede olmalıdır.
Sosyal devlet anlayışı gereği bakıma muhtaç bireylerin hayat boyu bakım desteğini devlet karşılamalı, hekimi tazminat ödeme zorunluluğundan kurtarmalıdır.
Zamanaşımı süreleri gözden geçirilmelidir.
Hekimin vefatından sonra dava açılamamalıdır.
Mesleki hukuki düzenleme talebimiz, hukuksuzluk isteği gibi algılanmamalıdır. Anayasamızın 36. Maddesinde de belirtildiği gibi her vatandaşın hak arama hürriyeti reddedilemez.
Bilimsel gerçeklere uyumlu yargıtay kararları birleştirilerek özel sağlık hukukunda temel oluşturulabilir.İlk derece mahkemelerinin verdiği yanlış kararların bu sayede önüne geçilebilir.
3. Adli Tıp Değerlendirmelerinin Denetimi
Adli Tıbbın yanlış değerlendirmelerinin olması, keskin kılıç gibi herkesi biçecektir. Bu durum belki de en çok gözden kaçan kısımdır.İnsan doğası gereği bazen obsesyon, kibir, savunmacı yaklaşım, hata bulma motivasyonu, aşırı normatif yaklaşım, kendi tıp pratiğini mutlak doğru kabul etmegibi tutumlar, bilimsel doğruluğu gölgeleyebilmektedir.
Bu durumda değerlendirme; komplikasyonları tolere edemeyen,klinik gerçeklikten kopuk,idealize edilmiş bir tıp üzerinden yapılır.
Bilirkişilik sürecinde değerlendirme; ideal koşullara göre değil, olayın gerçekleştiği andaki bilgi düzeyi, mevcut klinik koşullar ve güncel tıbbi standartlar çerçevesinde yapılmalıdır. Aksi halde, komplikasyon ile ihmal arasındaki sınır bulanıklaşabilir ve klinik gerçeklikten uzak yorumlar ortaya çıkabilir.
TALEP:
- Yanlış Adli Tıp değerlendirmelerinin önlenmesi için mutlaka ayrıca uzman görüşü ihtiva eden bir sistem oluşturulmalıdır.
- Elimizdeki yanlış Adli Tıp değerlendirmelerini içeren dosyalardaki yanlışların tespit edilip, toplu bir şekilde Adalet Ve Sağlık Bakanlığına sunulmalıdır.
- Adli Tıp Kurulu değerlendirmelerinde kesin hüküm veren sonuçlarbulunmalıdır. Rapor sonlarındaki muğlak ek maddeler soruşturmanın gereksiz devamlılığını sağlamaktadır.
- Adli Tıp Kurulu üyeleri üniversite ya da eğitim hastanelerinde en az 15 yıllık deneyimi olan hekimler arasından seçilmelidir. Üyelerin görev süresi kısıtlanmalı, üstüste aynı göreve seçilmeleri engellenmelidir.
- Adli Tıp Kurumu ilgili ihtisas dairesindeki Kadın Hastalıkları Ve Doğum Uzmanı sayısı en az 5 olmalıdır.
- Adli Tıp değerlendirmelerinde sadece hekimin değil mesul müdür, gece sorumlusu, hemşire ve gerekirse yardımcı personelin de bilgisine başvurulmalıdır.
-Bilirkişi raporları bilimsel temelli, çok yönlü, tarafsız ve gerekçesi güçlü nitelikte olmalıdır.
4. Meslek Örgütlerinin Yeniden Yapılandırılması
TALEP: TTB’ nin mesleki sorunlarını sahiplenmesi teşvik edilmeli, çıkarılan yönetmeliklerin oluşturulmasında ana dernekler ve TTB ile karşılıklı fikir alışverişinde bulunulmalıdır. Bu durum yönetmeliklerin sahada uygulanabilirliğini arttıracaktır.
Bu sayede kamu sağlığını ilgilendiren konularda da ortak makul düzenlemelerin yapılması mümkün olacaktır. HPV aşılarında Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği ile yapılan koordinasyonun olumlu sonuçlar verdiği dikkate alınmalı, TTB ve uzmanlık dernekleri ile de bu konularda koordinasyon sağlanmalıdır.
Saygılarımızla.
KADIN DOĞUM HUKUKU GRUBU
Dr.Sevtap Hamdemir Kılıç
Dr. Güray Ünlü
Dr. Kuzey Çelik
